Demande d'offre - Assurances véhicule

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Nom
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Nationalité
Permis
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NPA/Localité


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Informations concernant le véhicule à assurer


( Veuillez vous référer aux chiffres no : 21, 24, 36, 37, 15, 18 de votre permis de circulation).

Genre de véhicule
Marque du véhicule
Type de véhicule (21)
No de réception par type (24)
1ere mise en circulation (36)
Cylindrée (37)
Poids à vide(30)
No de plaque (15)
No de matricule (18)
Valeur catalogue (à neuf)
Valeur options
Date du permis de conduire


	Oui Non
Conducteur(rice) principal(e) du véhicule
Garage fermé
Véhicule utilisé professionnellement
Véhicule en leasing
Alarme / anti-démarreur
Vitres gravées
Kilométrage annuel
Nombre de portes du véhicule

Informations sur l'assurance actuelle du véhicule
Compagnie d'assurance actuelle
Echéance du contrat d'assurance actuel
Bonus actuel en RC %	Bonus actuel en Casco %
Nombre d'année sans sinistre
Avez-vous été informé d'une augmentation de prime
But de ma demande

Couvertures désirées
	Oui Non
Responsabilité civile	Choix de franchise
Casco partielle	Choix de franchise
Casco complète	Choix de franchise
Parking
Assurance occupant
Protection juridique
Date d'effet

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